DICHIARAZIONE CONIUGE(PER ART. 33 COMMI 3, 5  LEGGE 104/92)

...l… sottoscritt… _____________________________________________________________ nat... a ___________________________________ (_______) il ______________, residente a __________________________ (____) in via _______________________________ n. ______
coniuge di _____________________________________________________________ nat... a ________________________ (____) il ___________ 

DICHIARA
 
sotto la propria responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000, così come modificato ed integrato dall’art. 15 della legge 16 gennaio 2003 n. 3,
di  non essere in grado di  effettuare l’assistenza al marito/alla moglie disabile, in situazione di gravità con necessità di un’assistenza continuativa, globale e permanente, per ragioni esclusivamente oggettive tali da non consentire l’effettiva e continuativa assistenza, di seguito  indicate, 
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e pertanto di non avvalersi dei benefici previsti nell’art. 33 commi 3, 5  della legge 104/92 e di non essersene avvalso/a in precedenza.
Si allega/no:
1)	documentazione medica 
2)	Fotocopia carta di identità
 
Data……………………                                    Firma………………………………………….